Formulaire de pré-inscription vaccination Covid-19

Vous êtes salarié d’une de nos entreprises adhérentes, vous avez plus de 55 ans et vous êtes atteint(e) de comorbidités ? Vous pouvez bénéficier de la vaccination Covid-19 par votre Service de santé au travail.

 Pour être placé sur notre liste d’attente, remplissez le formulaire ci-dessous. Nous vous recontacterons au plus vite pour vous proposer un rendez-vous.

Les informations saisies seront traitées uniquement par des professionnels soumis au secret médical.

Présentez-vous une ou plusieurs des pathologies suivantes*
(choix multiples )
* champ obligatoire